질병관리본부에서는 안전한 예방접종 시행을 위해 보호자(법정대리인)가 동행하여 예방접종을 실시하도록 하고 있습니다. 

본 동의서는 보호자(법정대리인)가 접종대상자와 동행하지 못하는 불가피한 경우, 접종대상자가 단독으로 의료기관을 방문하여 예방접종을 실시하는 것에 대한 보호자 (법정대리인) 동의 여부를 확인하기 위하여 마련되었습니다.

첨부파일 다운 받으신 후 작성하여 내원 부탁드립니다.

예방접종 시행 동의서에는 꼭! 부모님(보호자)의 자필 서명이 있어야 합니다.